Липоатрофия при антиретровирусной терапии¶

Липоатрофия при антиретровирусной терапии — патологическое изменение распределения жировой ткани, развивающееся у части пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне приёма антиретровирусных препаратов. Проявляется преимущественной потерей подкожного жира на лице, конечностях и ягодицах при возможном сохранении или увеличении висцерального жира. Относится к группе липодистрофических синдромов и рассматривается как одно из проявлений так называемого синдрома липодистрофии, ассоциированного с ВИЧ.

¶Историческая справка

Первые описания липодистрофии у ВИЧ-инфицированных пациентов появились в конце 1990-х годов, вскоре после широкого внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). В этот период основу схем лечения составляли нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) первого поколения — зидовудин и ставудин, а также ингибиторы протеазы. Именно с этими классами препаратов связывали большинство случаев перераспределения жировой ткани. По мере перехода на препараты новых поколений частота тяжёлых форм липоатрофии существенно снизилась, однако проблема сохраняет клиническое значение.

¶Механизмы развития

Точный механизм окончательно не установлен; рассматривается несколько взаимодополняющих гипотез:

• Митохондриальная токсичность. НИОТ первого поколения угнетают митохондриальную ДНК-полимеразу γ, что нарушает функцию митохондрий адипоцитов и приводит к их апоптозу.
• Нарушение адипоцитокинового баланса. Снижается продукция лептина и адипонектина, изменяется секреция фактора некроза опухоли α.
• Прямое влияние ингибиторов протеазы на дифференцировку адипоцитов и метаболизм липидов через воздействие на белки, гомологичные ВИЧ-протеазе.
• Вклад самой ВИЧ-инфекции и хронического воспаления, сохраняющегося даже на фоне эффективной терапии.

¶Клиническая картина

Липоатрофия проявляется симметричным истончением подкожной жировой клетчатки:

Нередко сочетается с дислипидемией, инсулинорезистентностью и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения внешности могут вызывать психологическую и социальную дезадаптацию, снижать приверженность лечению.

¶Факторы риска

• Длительность приёма антиретровирусных препаратов.
• Использование ставудина и зидовудина.
• Пожилой возраст и низкая исходная масса тела.
• Большая суммарная кумулятивная доза препаратов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически на основании характерного изменения внешности. Вспомогательное значение имеют:

• антропометрия и измерение окружностей;
• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA);
• компьютерная и магнитно-резонансная томография для оценки соотношения подкожного и висцерального жира.

¶Профилактика и коррекция

Основой профилактики служит отказ от препаратов с высоким липоатрофическим потенциалом. При выявлении изменений рассматривается модификация схемы терапии — замена ставудина и зидовудина на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Полного обратного развития липоатрофии после смены схемы часто не происходит.

Для коррекции косметических дефектов применяются:

• контурная пластика с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты или поли-L-молочной кислоты;
• хирургическая липоаспирация висцерального жира;
• аутологичная пересадка жировой ткани.

Дополнительно проводится коррекция метаболических нарушений: контроль липидного профиля, гликемии, артериального давления, рекомендации по питанию и физической активности.

¶Значение

Липоатрофия при антиретровирусной терапии остаётся актуальной проблемой ВИЧ-медицины, влияющей на качество жизни пациентов и приверженность лечению. Современные схемы терапии, основанные на ингибиторах интегразы и НИОТ новых поколений, существенно снизили частоту этого осложнения.