Лекарственная терапия папилломавирусной инфекции¶

Препараты для лечения вируса папилломы человека — группа лекарственных средств, применяемых при инфицировании вирусом папилломы человека (ВПЧ). Специфической противовирусной терапии, способной полностью элиминировать вирус из организма, на начало 2020-х годов не существует: современные подходы направлены на удаление клинических проявлений инфекции (бородавок, папиллом, кондилом, предраковых изменений эпителия), стимуляцию местного иммунного ответа и профилактику злокачественной трансформации. Основным методом предупреждения ВПЧ-ассоциированных заболеваний остаётся вакцинация, а не лечение уже возникшей инфекции.

¶Общие принципы

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, поражающий эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Известно более 200 типов, из которых около 40 передаются половым путём. Типы делят на низкого онкогенного риска (6, 11 и другие, вызывающие остроконечные кондиломы) и высокого риска (16, 18, 31, 33, 45 и другие, связанные с раком шейки матки, анального канала, ротоглотки).

Поскольку вирус встраивается в геном клетки-хозяина, полностью удалить его противовирусными препаратами системного действия невозможно. Поэтому лечение носит локальный характер и решает три задачи:

• удаление видимых образований (деструкция);
• уменьшение вирусной нагрузки в очаге;
• стимуляция противовирусного иммунитета.

¶Противовирусные препараты системного действия

К этой группе относят интерфероны и их индукторы. Они не обладают прямым противовирусным действием против ВПЧ, но усиливают иммунный ответ.

• Интерферон альфа (в том числе рекомбинантный) — применяется в виде инъекций, свечей и гелей. Используется при распространённых формах папилломатоза и в комплексной терапии цервикальных поражений.
• Индукторы интерферона — препараты на основе синтетических соединений, стимулирующие выработку собственных интерферонов. Применяются местно и системно.
• Инозин пранобекс — противовирусное средство с иммуномодулирующим действием, применяемое в комплексной терапии ВПЧ-инфекции в ряде стран.

Эффективность системной противовирусной терапии при ВПЧ остаётся предметом дискуссий; международные руководства не рассматривают её как самостоятельный метод.

¶Препараты для местного применения

Местная терапия — основное направление медикаментозного лечения аногенитальных бородавок и кондилом.

Препараты наносятся на очаг по схеме, определённой инструкцией, в течение нескольких недель. Возможны местные реакции: жжение, эрозии, гиперпигментация.

¶Деструктивные методы

Хотя это не лекарства в узком смысле, физическая деструкция часто сочетается с медикаментозной терапией:

• криодеструкция жидким азотом;
• электрокоагуляция;
• лазерная вапоризация;
• радиоволновая хирургия;
• хирургическое иссечение.

После удаления образований нередко назначают местные иммуномодуляторы для снижения частоты рецидивов, которые при ВПЧ остаются высокими.

¶Лечение предраковых состояний шейки матки

При выявлении цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) применяются:

• имиквимод — при CIN 1 в ряде протоколов;
• локальная эксцизия или абляция (петлевая электроэксцизия, крио-, лазерная абляция);
• противовирусная и иммуномодулирующая поддержка в послеоперационном периоде.

Тактика определяется степенью неоплазии, возрастом пациентки и результатами кольпоскопии и цитологии.

¶Вакцинация

Профилактические вакцины против ВПЧ (двух-, четырёх- и девятивалентные) содержат рекомбинантные белки L1 и формируют защиту до инфицирования. Они не являются лечебными: введение вакцины не устраняет уже существующую инфекцию. Тем не менее вакцинация остаётся наиболее эффективной мерой профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний.

¶Ограничения и доказательная база

Ключевая проблема — отсутствие препаратов с доказанной способностью элиминировать вирус. Большинство иммуномодуляторов и индукторов интерферона имеют ограниченную доказательную базу; их применение варьирует между странами и клиническими школами. Международные рекомендации делают акцент на деструкции и вакцинации, тогда как системная фармакотерапия рассматривается как вспомогательная.

Самостоятельное применение любых средств без диагностики и назначения врача не рекомендуется: часть препаратов обладает цитотоксичностью, а неправильная тактика при предраковых изменениях повышает риск прогрессии.