Кульдоскопия как гинекологический метод¶

Кульдоскопия — метод эндоскопического исследования органов малого таза через задний свод влагалища с помощью оптического прибора (кульдоскопа). Относится к инвазивным диагностическим процедурам в гинекологии и применяется преимущественно для визуальной оценки состояния яичников, маточных труб, задней поверхности матки и брюшины прямокишечно-маточного углубления. Исторически кульдоскопия предшествовала современной лапароскопии и в значительной мере уступила ей место, сохранив ограниченное применение.

¶История

Доступ через задний свод влагалища в брюшную полость известен в медицине с XIX века: его использовали для пункции и эвакуации жидкости при скоплениях в малом тазу. Как самостоятельный эндоскопический метод кульдоскопия оформилась в середине XX века, когда развитие волоконной оптики позволило вводить в полость тонкие осветительные и смотровые трубки.

В 1940–1960-е годы метод активно применялся в гинекологической практике для диагностики внематочной беременности, оценки проходимости маточных труб, выявления кист и опухолей яичников, а также для диагностики эндометриоза. Пик интереса к методике пришёлся на период до широкого внедрения лапароскопии. С совершенствованием техники лапароскопического доступа, появлением газовой инсуффляции, надёжной анестезии и видеотехнологий кульдоскопия была вытеснена из рутинной практики.

¶Анатомические основы

Задний свод влагалища — наиболее глубокий отдел влагалища, прилегающий к прямокишечно-маточному углублению (дугласову пространству). Это углубление брюшины расположено между задней поверхностью матки и передней стенкой прямой кишки. При определённых условиях стенка свода и брюшина оказываются непосредственно близко друг к другу, что делает возможным пункционный доступ в брюшную полость без разреза передней брюшной стенки.

Через этот доступ визуализируются:

• яичники и их связочный аппарат;
• маточные трубы, их фимбриальный отдел;
• задняя поверхность тела и шейки матки;
• брюшина малого таза и дугласова пространства;
• в ряде случаев — сигмовидная кишка и петли тонкой кишки.

¶Техника проведения

Процедура выполняется в условиях стационара. Положение пациентки — как при гинекологическом осмотре или с приподнятым тазом для смещения петель кишечника. После обработки операционного поля и обезболивания (местная анестезия, реже — общее обезболивание) производится пункция заднего свода влагалища. Через прокол вводится троакар или непосредственно оптика.

Дальнейшие этапы:

1. Осмотр доступных органов малого таза.
2. При необходимости — забор материала для биопсии, пункция кист, введение контраста для проверки проходимости труб.
3. Извлечение инструмента, обработка места пункции.

Осложнения возможны, но относительно редки: кровотечение, повреждение стенки кишки или сосуда, инфекция, образование спаек.

¶Показания и ограничения

Кульдоскопия применялась при подозрении на внематочную беременность, при неясных образованиях в малом тазу, для оценки проходимости маточных труб при бесплодии, при подозрении на опухоли и кисты яичников, для диагностики эндометриоза и спаечного процесса.

Ограничения метода существенны:

• ограниченный обзор — видны не все отделы брюшной полости;
• невозможность полноценных манипуляций на органах;
• риск повреждения соседних структур при спайках и изменённой анатомии;
• отсутствие возможности создать пневмоперитонеум для расширения обзора.

¶Сравнение с лапароскопией

Лапароскопия обеспечивает лучшую визуализацию, позволяет выполнять лечебные манипуляции и контролировать гемостаз, поэтому является методом выбора в большинстве клинических ситуаций.

¶Современное значение

В современной гинекологии кульдоскопия как самостоятельный диагностический метод используется редко. Её элементы сохранились в виде пункции заднего свода влагалища — лечебно-диагностической процедуры, применяемой при подозрении на скопление крови или гноя в дугласовом пространстве (например, при прервавшейся внематочной беременности или пельвиоперитоните). В этом качестве методика остаётся в арсенале неотложной гинекологии.

Историческое значение кульдоскопии состоит в том, что она стала одним из первых шагов к эндоскопической хирургии малого таза и подготовила почву для развития лапароскопических технологий.

¶См. также

• Лапароскопия
• Гистероскопия
• Пункция заднего свода влагалища
• Эндоскопия