Индофтальмит: причины, симптомы и лечение¶

Индофтальмит (также эндофтальмит) — это тяжёлое воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза, при котором гнойный экссудат скапливается в стекловидном теле и сетчатке. Патология относится к офтальмологическим неотложным состояниям, поскольку без своевременного лечения приводит к необратимой потере зрения и атрофии глазного яблока. В медицинской литературе термины «эндофтальмит» и «индофтальмит» часто используются как синонимы, хотя строго эндофтальмит обозначает воспаление внутренних структур глаза, а индофтальмит — его гнойную форму с формированием абсцесса в стекловидном теле.

¶Этиология и классификация

Основная причина развития индофтальмита — проникновение патогенных микроорганизмов во внутренние среды глаза. Выделяют несколько путей инфицирования:

• Экзогенный (посттравматический и послеоперационный) — наиболее частый вариант. Инфекция попадает внутрь глаза при проникающих ранениях, ожогах, а также после офтальмологических операций, включая факоэмульсификацию катаракты, интравитреальные инъекции и кератопластику.
• Эндогенный — возбудитель заносится в глаз с током крови из другого очага инфекции. Встречается реже и обычно связан с сепсисом, эндокардитом или тяжёлыми иммунодефицитными состояниями.
• Контактный — при длительном ношении контактных линз с нарушением правил гигиены, особенно при использовании линз во время сна.

Наиболее распространённые возбудители — грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus species), грамотрицательные палочки (Pseudomonas aeruginosa) и грибки (Candida, Aspergillus, Fusarium). Грибковые индофтальмиты отличаются более вялым течением и труднее поддаются диагностике.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются остро, в течение 24–72 часов после инфицирования. Типичные признаки включают:

• выраженную боль в глазу, усиливающуюся при движении;
• резкое снижение остроты зрения вплоть до светоощущения;
• отёк век и конъюнктивы (хемоз);
• гиперемию глазного яблока;
• появление гнойного экссудата в передней камере (гипопион);
• помутнение стекловидного тела, выявляемое при биомикроскопии.

При прогрессировании процесса формируется абсцесс стекловидного тела, что проявляется жёлто-зелёным свечением зрачка. В тяжёлых случаях развивается панофтальмит — гнойное воспаление всех оболочек глаза с вовлечением орбитальной клетчатки.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (недавняя травма или операция), клинической картины и инструментальных методов:

• Биомикроскопия — выявляет клеточную реакцию в передней камере, гипопион, изменения стекловидного тела.
• Офтальмоскопия — затруднена из-за помутнения сред, но при частичной прозрачности позволяет увидеть очаги воспаления на сетчатке.
• Ультразвуковое исследование (B-сканирование) — информативно при непрозрачных средах, показывает уплотнение и отслойку стекловидного тела.
• Микробиологическое исследование — забор влаги передней камеры и стекловидного тела (витрэктомия с посевом) для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
• Оптическая когерентная томография — применяется ограниченно при сохранной прозрачности роговицы.

Дифференциальную диагностику проводят с острым иридоциклитом, токсической реакцией на материалы швов и неинфекционным послеоперационным воспалением.

¶Лечение

Терапия индофтальмита требует неотложного вмешательства и проводится в стационаре. Основные направления:

1. Интравитреальное введение антибиотиков — золотой стандарт лечения. Используются ванкомицин в сочетании с цефтазидимом или амикацином. При грибковой этиологии применяют амфотерицин B или вориконазол.
2. Системная антибактериальная терапия — назначается параллельно с местными инъекциями, особенно при эндогенном происхождении.
3. Хирургическое лечение — витрэктомия показана при выраженном помутнении стекловидного тела, формировании абсцесса или отсутствии эффекта от консервативной терапии. Операция позволяет удалить инфицированный экссудат и ввести препараты непосредственно в полость глаза.
4. Дополнительная терапия — кортикостероиды (после стабилизации инфекционного процесса), мидриатики для профилактики задних синехий, симптоматические средства.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от вирулентности возбудителя и скорости начала лечения. При своевременной терапии удаётся сохранить зрение у 50–70 % пациентов; при позднем обращении часто развивается атрофия глазного яблока, требующая энуклеации. Профилактика включает строгое соблюдение асептики при офтальмологических вмешательствах, предоперационную санацию инфекционных очагов, правильный уход за контактными линзами и раннее обращение к врачу при травмах глаза.