Атония матки: диагностика и лечение¶

Атония матки — патологическое состояние, при котором мышечная оболочка матки (миометрий) полностью утрачивает тонус и способность к сокращению, что приводит к отсутствию послеродовых сократительных реакций. Является крайней степенью гипотонии матки и одной из ведущих причин послеродовых кровотечений, представляющих угрозу жизни родильницы. В акушерской практике атонию рассматривают как неотложное состояние, требующее немедленного вмешательства.

¶Этиология

Снижение или утрата сократительной способности миометрия развивается вследствие перерастяжения матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), слабости родовой деятельности и затяжных родов, быстрых родов, а также при аномалиях прикрепления плаценты. Предрасполагающими факторами служат:

• возраст первородящей старше 35 лет и юный возраст;
• рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии;
• миома матки, аномалии развития органа;
• эндокринные и обменные нарушения, ожирение;
• применение препаратов, расслабляющих миометрий (токолитики, магния сульфат);
• длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином;
• общая анестезия, особенно с использованием галогенсодержащих средств.

¶Клиническая картина

Основной признак — массивное кровотечение из родовых путей в раннем послеродовом периоде при отсутствии признаков отделения и выделения последа либо после его рождения. Матка при наружном исследовании мягкая, дряблая, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, не реагирует на массаж и введение утеротоников. Кровь выделяется струёй или непрерывно, без сгустков, что быстро приводит к геморрагическому шоку: падению артериального давления, тахикардии, бледности кожных покровов, головокружению, спутанности сознания.

¶Диагностика

Диагностика основана на клинической картине и данных объективного осмотра, поскольку состояние требует экстренных мер.

¶Основные методы

• Оценка тонуса матки — пальпация через переднюю брюшную стенку и бимануальное исследование; при атонии матка не сокращается в ответ на массаж.
• Контроль кровопотери — гравиметрический метод (взвешивание салфеток), измерение объёма крови в лотке, визуальная оценка.
• Ультразвуковое исследование — позволяет исключить задержку частей плаценты, оценить толщину и структуру миометрия, наличие гематом.
• Лабораторные показатели — общий анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, оценка уровня гемоглобина и гематокрита для контроля степени кровопотери.
• Инструментальная ревизия полости матки — проводится для исключения остатков плацентарной ткани как причины нарушения сократимости.

Дифференциальную диагностику проводят с гипотонией матки, разрывом матки, задержкой плаценты, коагулопатией (ДВС-синдромом).

¶Лечение

Терапия носит неотложный характер и направлена на остановку кровотечения, восстановление тонуса матки и возмещение кровопотери.

¶Консервативные меры

• Катетеризация мочевого пузыря для уменьшения его давления на матку.
• Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку.
• Введение утеротонических средств: окситоцин, метилэргометрин, мизопростол, карбопрост.
• Ледяной пузырь на низ живота, при необходимости — бимануальная компрессия матки.

¶Хирургические методы

При неэффективности консервативных мероприятий применяют:

• кюретаж или ручное обследование полости матки;
• наложение компрессионных швов (по B-Lynch и др.);
• баллонную тампонаду матки;
• перевязку или эмболизацию маточных артерий;
• гистерэктомию как крайнюю меру при продолжающемся кровотечении.

¶Инфузионно-трансфузионная терапия

Возмещение кровопотери включает инфузию кристаллоидов и коллоидов, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитов при развитии коагулопатии. Контроль гемодинамики и почасового диуреза осуществляется в условиях отделения интенсивной терапии.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный; задержка помощи повышает риск материнской смертности. Профилактика включает рациональное ведение родов, контроль факторов риска, активное ведение третьего периода родов с применением утеротоников, раннее прикладывание ребёнка к груди.