Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции¶

Антиретровирусная терапия (АРТ) — метод лечения ВИЧ-инфекции, основанный на пожизненном приёме комбинации противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вируса иммунодефицита человека. Является стандартом медицинской помощи при ВИЧ-инфекции во всём мире; при своевременном начале и соблюдении режима приёма позволяет достичь неопределяемой вирусной нагрузки, сохранить иммунный статус и предотвратить передачу вируса другим людям.

¶Общие принципы

ВИЧ относится к ретровирусам; его генетический материал представлен РНК, которая после проникновения в клетку-мишень (прежде всего CD4-лимфоциты) переписывается в ДНК и встраивается в геном хозяина. Современная терапия не удаляет вирус из организма полностью, но блокирует ключевые этапы его жизненного цикла, благодаря чему размножение вируса останавливается.

Основные принципы АРТ:

• Комбинированность. Монотерапия не применяется из-за быстрого развития устойчивости; стандартом являются схемы из двух-трёх препаратов разных классов.
• Непрерывность. Лечение проводится пожизненно; самовольные перерывы ведут к возврату вирусной нагрузки и формированию резистентности.
• Приверженность. Эффективность напрямую зависит от регулярности приёма препаратов.
• Контроль. Регулярно измеряются вирусная нагрузка и число CD4-лимфоцитов, оцениваются побочные эффекты.

¶Классы препаратов

Противовирусные средства делятся на несколько групп по механизму действия.

Часть препаратов выпускается в виде фиксированных комбинаций — одна таблетка содержит два или три действующих вещества. Это упрощает режим приёма: современные схемы часто предполагают одну таблетку в сутки.

¶История

Первый антиретровирусный препарат — зидовудин — был одобрен в США в 1987 году и применялся в виде монотерапии с ограниченным эффектом. Перелом произошёл в середине 1990-х годов с появлением ингибиторов протеазы и переходом к комбинированным схемам, что получило название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Смертность от СПИДа в странах с доступом к лечению резко снизилась.

В 2000–2010-х годах распространились более удобные и безопасные препараты — ингибиторы интегразы и фиксированные комбинации. Расширение доступа к терапии в странах с низким и средним доходом стало одним из приоритетов международных программ, поддерживаемых Всемирной организацией здравоохранения и Глобальным фондом.

¶Когда начинать лечение

Современные рекомендации предписывают начинать АРТ сразу после подтверждения диагноза, независимо от уровня CD4-лимфоцитов. Раннее начало снижает риск оппортунистических инфекций, замедляет прогрессирование заболевания и уменьшает вероятность передачи вируса.

До середины 2010-х годов существовал порог по числу CD4-клеток, при котором терапию откладывали; от этого подхода отказались, поскольку отсрочка ухудшала отдалённые результаты.

¶Профилактическое применение

АРТ используется не только для лечения:

• Постконтактная профилактика (ПКП) — курс препаратов в течение 72 часов после вероятного контакта с вирусом, продолжительностью около 28 дней.
• Предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) — регулярный приём препаратов людьми с высоким риском инфицирования.
• Профилактика вертикальной передачи — терапия беременной женщины и новорождённого снижает риск передачи вируса ребёнку до единиц процентов.
• Концепция «лечение как профилактика» — при неопределяемой вирусной нагрузке риск передачи вируса половым путём практически отсутствует.

¶Побочные эффекты и контроль

Переносимость современных схем существенно лучше, чем у препаратов ранних поколений, однако нежелательные явления возможны: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, изменения липидного обмена, влияние на почки и печень, кожные реакции. Часть эффектов связана с конкретным действующим веществом и учитывается при подборе схемы.

Контроль включает:

• измерение вирусной нагрузки (цель — неопределяемый уровень);
• определение числа CD4-лимфоцитов;
• анализы крови на функцию печени и почек;
• тестирование на устойчивость вируса при неэффективности схемы.

¶Устойчивость вируса

Резистентность ВИЧ к препаратам формируется при нерегулярном приёме или неполном подавлении репликации. Мутации делают вирус нечувствительным к отдельным лекарствам, поэтому при подтверждённой неэффективности схему меняют целиком, а не заменяют один препарат. Для выбора новой схемы используют тест на лекарственную устойчивость.

¶Доступность и значение

АРТ входит в перечни жизненно необходимых лекарственных средств; во многих странах лечение предоставляется бесплатно в рамках государственных программ. По оценкам ВОЗ, благодаря расширению терапии число смертей, связанных с ВИЧ, за последние два десятилетия сократилось примерно вдвое. Несмотря на это, часть людей остаётся вне лечения из-за поздней диагностики, перебоев с поставками препаратов или низкой приверженности.

Эффективная АРТ превратила ВИЧ-инфекцию из смертельного заболевания в хроническое управляемое состояние, при котором продолжительность и качество жизни человека близки к показателям общей популяции.