Прямой билирубин у детей¶

Прямой билирубин (также конъюгированный, связанный) — фракция общего билирубина крови, представляющая собой продукт связывания свободного билирубина с глюкуроновой кислотой в печени. Определение уровня прямого билирубина входит в стандартный биохимический анализ крови (так называемую билирубиновую пробу) и используется для оценки функции печени, состояния желчевыводящих путей и скорости распада эритроцитов. У детей повышение прямого билирубина — лабораторный признак, требующий уточнения причины, поскольку в норме эта фракция составляет незначительную часть общего билирубина.

¶Обмен билирубина в норме

Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы — прежде всего в селезёнке, печени и костном мозге. Первоначально формируется непрямой (свободный) билирубин, который нерастворим в воде и транспортируется кровью в связанном с альбумином виде. В печени он захватывается гепатоцитами и под действием фермента УДФ-глюкуронозилтрансферазы соединяется с глюкуроновой кислотой, превращаясь в прямой, водорастворимый билирубин. Последний выделяется с желчью в кишечник, где частично всасывается и вновь перерабатывается (энтерогепатическая циркуляция), а частично выводится со стулом, придавая ему характерный цвет.

Референсные значения у детей зависят от возраста. У новорождённых в первые дни жизни физиологическая желтуха сопровождается преобладанием непрямой фракции. Для детей старшего возраста ориентировочные нормы общего билирубина составляют примерно 3,4–20,5 мкмоль/л, прямого — до 5,1 мкмоль/л (точные границы зависят от метода и лаборатории).

¶Причины повышения прямого билирубина

Преобладание прямой фракции указывает на нарушение оттока желчи либо на избыточное поступление связанного билирубина в кровь. Основные группы причин:

У новорождённых отдельно выделяют неонатальный гепатит, атрезию жёлчных путей и так называемую желтуху от грудного молока, при которой, однако, чаще повышается непрямая фракция.

¶Клинические проявления

Изолированное изменение лабораторного показателя может не сопровождаться симптомами и выявляется случайно. При выраженном холестазе у ребёнка появляются:

• желтушность кожи и склер;
• потемнение мочи (цвета пива или чая);
• обесцвечивание или посветление стула;
• кожный зуд, расчёсы;
• увеличение печени и селезёнки;
• тошнота, снижение аппетита, боль в правом подреберье;
• у младенцев — вялость, плохая прибавка в весе.

Сочетание повышенного прямого билирубина с ростом ферментов АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы помогает различить гепатоцеллюлярное и обтурационное поражение.

¶Диагностика

Обнаружение повышенного прямого билирубина — не диагноз, а повод для дальнейшего обследования. Применяются:

• развёрнутый биохимический анализ крови (общий и прямой билирубин, ферменты печени, альбумин, белки);
• общий анализ крови и определение группы, резус-фактора;
• маркёры вирусных гепатитов и внутриутробных инфекций;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• при необходимости — магнитно-резонансная холангиопанкреатография, фиброэластография, биопсия печени;
• генетические тесты при подозрении на наследственные синдромы.

¶Тактика и лечение

Терапия направлена на устранение причины. При обструкции жёлчных путей показано хирургическое или эндоскопическое восстановление оттока желчи; при атрезии жёлчных путей у младенцев операция (портоэнтеростомия по Касаи) эффективна в первые недели жизни. При вирусных и аутоиммунных гепатитах назначают противовирусные или иммуносупрессивные препараты. Симптоматически применяют гепатопротекторы, препараты урсодезоксихолевой кислоты, витамины, а при зуде — антигистаминные средства. Наследственные синдромы Дубина — Джонсона и Ротора обычно имеют доброкачественное течение и не требуют специфического лечения.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется основным заболеванием. Раннее выявление причин холестаза у детей, особенно в период новорождённости, существенно улучшает исход. Профилактика включает вакцинацию против гепатита B, соблюдение гигиены, осторожное применение гепатотоксичных лекарств и своевременное обследование при стойкой желтухе. Любое повышение прямого билирубина у ребёнка требует консультации педиатра или детского гастроэнтеролога для установления точной причины.