Лечение папилломавирусной инфекции у женщин¶

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — группа заболеваний, вызываемых вирусами папилломы человека (ВПЧ), которые поражают эпителий кожи и слизистых оболочек. У женщин клинические проявления чаще всего локализуются в области наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Специфических противовирусных препаратов, элиминирующих ВПЧ из организма, на сегодняшний день не существует: применяемые средства направлены на удаление клинических проявлений (кондилом), коррекцию местного иммунитета и профилактику неопластических изменений. Основным методом предупреждения наиболее опасных форм инфекции остаётся вакцинация.

¶Общие принципы терапии

Тактика ведения пациентки зависит от типа вируса (онкогенный или неонкогенный), характера поражения (клинические, субклинические, латентные формы), состояния шейки матки и сопутствующих заболеваний.

Выделяют несколько направлений:

• деструкция видимых образований (физические, химические, хирургические методы);
• противовирусная и иммуномодулирующая терапия как дополнение к деструкции или при латентном течении;
• лечение сопутствующих инфекций и коррекция дисбиоза влагалища;
• динамическое наблюдение с цитологическим и молекулярным контролем;
• вакцинация как первичная профилактика.

При латентном течении без клинических и цитологических изменений радикальное лечение обычно не проводится — показано наблюдение, поскольку у большинства женщин репродуктивного возраста вирус элиминируется самостоятельно в течение 1–2 лет.

¶Методы деструкции

Удаление кондилом — наиболее быстрый способ устранения симптомов, однако оно не гарантирует элиминацию вируса и не исключает рецидивов (частота рецидивов достигает 20–30 %).

При поражении шейки матки метод выбирают с учётом результатов кольпоскопии и биопсии; при цервикальной интраэпителиальной неоплазии применяют петлевую эксцизию или конизацию.

¶Противовирусные и иммуномодулирующие препараты

Препараты этой группы не уничтожают вирус напрямую, а влияют на репликацию и местный иммунный ответ. Их применяют как в комбинации с деструкцией, так и самостоятельно при субклинических формах.

• Интерфероны и индукторы интерферона (интерферон альфа-2b, меглюмина акридонацетат, тилорона дигидрохлорид) — в виде местных форм (гель, мазь, суппозитории) и системно.
• Иммуномодуляторы (имиквимод, изопринозин) — имиквимод в форме крема применяется для лечения наружных кондилом; изопринозин используется в ряде стран как системное средство.
• Противовирусные препараты прямого действия — применяются ограниченно; доказательная база по большинству из них остаётся умеренной.

Следует учитывать, что эффективность системной противовирусной терапии при ВПЧ оценивается неоднозначно: международные руководства (в частности, рекомендации CDC) не рассматривают её как обязательный компонент лечения и делают акцент на деструкции и наблюдении.

¶Препараты для местного применения

Для самостоятельного применения пациенткой предназначены:

• подофиллотоксин (0,5 % раствор или крем) — наносится на кондиломы курсами, противопоказан при беременности;
• имиквимод (5 % крем) — стимулирует выработку интерферона в месте нанесения, применяется через день, курс до 16 недель;
• синекатехины (зелёный чай, 10 % мазь) — растительный препарат с подтверждённой эффективностью при наружных кондиломах;
• трихлоруксусная кислота (80–90 %) — применяется только врачом.

Препараты наносятся строго по инструкции, не на слизистые оболочки, если это не предусмотрено формой выпуска; при беременности выбор средств ограничен.

¶Лечение при поражении шейки матки

При выявлении ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18 и др.) и патологических изменениях по цитологии (ASC-US и выше) показана кольпоскопия, при необходимости — биопсия. Тактика зависит от степени неоплазии:

• CIN I — часто наблюдение с контролем через 6–12 месяцев, возможна деструкция;
• CIN II–III — эксцизия или конизация шейки матки;
• после лечения — обязательный цитологический и ВПЧ-контроль.

Противовирусные препараты в этих случаях играют вспомогательную роль и не заменяют хирургического вмешательства.

¶Профилактика

Первичная профилактика — вакцинация против ВПЧ. В ряде стран применяются вакцины, защищающие от наиболее онкогенных типов (16, 18) и от типов, вызывающих кондиломы (6, 11). Вакцинация наиболее эффективна до начала половой жизни, но допускается и в более старшем возрасте. Вторичная профилактика включает регулярные скрининговые исследования (цитология, ВПЧ-тестирование) для раннего выявления предраковых изменений.

¶Прогноз и наблюдение

У большинства иммунокомпетентных женщин ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Персистенция вируса высокого онкогенного риска повышает риск цервикальной неоплазии, поэтому ключевое значение имеют регулярные осмотры и лабораторный контроль, а не длительная медикаментозная терапия. Решение о конкретных препаратах и методах принимает врач с учётом типа вируса, клинической картины и репродуктивных планов пациентки.