Гидроксиэтилкрахмал 200/0.5 как плазмозамещающий раствор¶

Гидроксиэтилкрахмал 200/0.5 — синтетический коллоидный плазмозамещающий раствор, действующим веществом которого является гидроксиэтилированный крахмал с молекулярной массой около 200 кДа и степенью замещения 0,5. Относится к классу искусственных коллоидов, применяемых для восполнения объёма циркулирующей крови при гиповолемии. В международной практике обозначается аббревиатурой HES 200/0.5 (от англ. hydroxyethyl starch).

¶Химическая природа и строение

Гидроксиэтилкрахмал получают из амилопектина — разветвлённого компонента кукурузного или картофельного крахмала. В ходе химической модификации часть гидроксильных групп глюкозных остатков замещается гидроксиэтильными группами. Такая модификация замедляет расщепление молекулы амилазой крови, что удлиняет срок её циркуляции.

Две ключевые характеристики определяют свойства препарата:

• Молекулярная масса — в обозначении 200/0.5 цифра 200 указывает на среднюю молекулярную массу около 200 000 дальтон (200 кДа).
• Степень замещения — цифра 0,5 означает, что примерно половина глюкозных единиц несёт гидроксиэтильную группу.

Соотношение этих параметров определяет вязкость раствора, осмотическое давление и скорость метаболического выведения. Растворы выпускаются обычно в концентрации 6 % или 10 % в изотоническом растворе натрия хлорида.

¶Механизм действия

Раствор действует как искусственный коллоид, создающий онкотическое давление, близкое к таковому у альбумина плазмы. Введение препарата увеличивает объём плазмы за счёт привлечения жидкости из интерстициального пространства и удержания её в сосудистом русле. Продолжительность волемического эффекта зависит от скорости деградации молекул.

Молекулы с высокой молекулярной массой расщепляются медленнее и обеспечивают более длительное удержание объёма, тогда как низкомолекулярные фракции выводятся почками быстрее. Гидроксиэтилкрахмал 200/0.5 занимает промежуточное положение между высокомолекулярными (например, 450/0.7) и низкомолекулярными (например, 130/0.4) растворами.

¶Применение

Препарат применялся для коррекции гиповолемии различного происхождения:

• при острой кровопотере и травматическом шоке;
• при ожоговой болезни в период противошоковой терапии;
• при операциях с предполагаемой массивной кровопотерей;
• при септических состояниях для стабилизации гемодинамики.

Введение осуществлялось внутривенно, обычно капельно, под контролем показателей гемодинамики, диуреза и лабораторных параметров свёртывания крови.

¶Побочные эффекты и ограничения

К основным нежелательным реакциям относятся:

Особую озабоченность вызывало влияние на систему гемостаза: крупные молекулы гидроксиэтилкрахмала способны снижать концентрацию фактора Виллебранда и нарушать функцию тромбоцитов, что повышает риск кровотечений при массивных трансфузиях.

¶История и регуляторный статус

Растворы гидроксиэтилкрахмала вошли в клиническую практику во второй половине XX века как альтернатива дорогостоящему альбумину и препаратам декстрана. Поколение 200/0.5 получило распространение в 1980–1990-е годы.

Однако накопление данных о нефротоксичности и риске летальных исходов у критически больных пациентов привело к пересмотру отношения к классу в целом. Крупные рандомизированные исследования середины 2000-х — начала 2010-х годов (в частности, исследования VISEP, 6S, CHEST) продемонстрировали повышение риска почечной недостаточности и потребности в заместительной почечной терапии у пациентов, получавших гидроксиэтилкрахмал, по сравнению с кристаллоидами.

В результате регуляторные органы ряда стран ввели ограничения. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2013 году рекомендовало приостановить применение растворов гидроксиэтилкрахмала, а в 2018 году разрешило их ограниченное использование только в специализированных условиях и при отсутствии альтернатив. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение о рисках и ограничило показания. В Российской Федерации применение растворов гидроксиэтилкрахмала также было ограничено: их не рекомендуют использовать у пациентов с сепсисом, ожогами, почечной недостаточностью и в отделениях интенсивной терапии.

¶Современное положение

К настоящему времени гидроксиэтилкрахмал 200/0.5 в значительной мере вытеснен из широкой клинической практики. Предпочтение отдаётся сбалансированным кристаллоидным растворам, которые лишены риска нефротоксичности и нарушений гемостаза. Растворы гидроксиэтилкрахмала сохраняются в ограниченном арсенале отдельных медицинских учреждений и рассматриваются как резервное средство при невозможности применения альтернатив.

Дискуссия вокруг класса гидроксиэтилкрахмалов стала одним из показательных примеров того, как постмаркетинговые наблюдения и крупные контролируемые исследования способны существенно изменить оценку препарата, длительно применявшегося в медицине.