Гастроинтестинальная стромальная опухоль и её лечение¶

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) — наиболее распространённая мезенхимальная (соединительнотканная) опухоль желудочно-кишечного тракта, происходящая из интерстициальных клеток Кахаля или их предшественников. В большинстве случаев ключевую роль в её развитии играют активирующие мутации генов рецептора тирозинкиназы KIT (CD117) или PDGFRA. ГИСО может возникать на любом участке пищеварительного тракта, но чаще всего локализуется в желудке (около 60 %) и тонкой кишке (около 30 %).

¶Эпидемиология и локализация

Заболеваемость оценивается примерно в 10–15 случаев на 1 млн населения в год. Опухоль встречается преимущественно у взрослых старше 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин; у детей наблюдается редко. Помимо желудка и тонкой кишки, ГИСО выявляют в пищеводе, толстой и прямой кишке, а также вне пищеварительного тракта (в сальнике, брыжейке, забрюшинном пространстве).

¶Клиническая картина и диагностика

На ранних стадиях опухоль часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. По мере роста появляются:

• боли или дискомфорт в животе;
• кровотечения из пищеварительного тракта, анемия;
• пальпируемое образование в брюшной полости;
• тошнота, чувство быстрого насыщения, снижение массы тела.

Диагностика включает эндоскопию с биопсией, эндоскопическое УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Решающее значение имеет иммуногистохимическое исследование: экспрессия CD117 (KIT) подтверждает диагноз в большинстве случаев; дополнительно оценивают CD34, DOG1, десмин и другие маркёры. Оценка размера опухоли, митотического индекса и локализации лежит в основе стратификации риска прогрессирования (по системам NIH, AFIP или Miettinen).

¶Лечение

¶Хирургическое вмешательство

Радикальное удаление опухоли с отрицательным краем резекции остаётся основным методом лечения локализованных форм. Операция выполняется с соблюдением принципов абластики — избегают повреждения капсулы опухоли. Лимфодиссекция, как правило, не требуется, поскольку ГИСО редко метастазирует в лимфатические узлы.

¶Таргетная терапия

Ключевое достижение в лечении ГИСО — применение ингибиторов тирозинкиназ, блокирующих сигнальные пути KIT и PDGFRA.

• Иматиниб — препарат первой линии, применяется при нерезектабельных, метастатических формах, а также в адъювантном режиме после удаления опухолей высокого риска.
• Сунитиниб — вторая линия при резистентности или непереносимости иматиниба.
• Регорафениб — третья линия терапии.
• Авапритиниб и другие новые агенты — для опухолей с мутацией PDGFRA D842V, устойчивых к иматинибу.

Длительность адъювантной терапии зависит от риска рецидива и обычно составляет от одного до трёх лет.

¶Наблюдение

После лечения проводится регулярное наблюдение с помощью КТ или МРТ каждые 3–6 месяцев в первые годы, затем реже. Контроль необходим из-за возможности поздних рецидивов и метастазов, чаще всего в печень и брюшину.

¶Прогноз

Прогноз определяется размером опухоли, митотической активностью, локализацией и радикальностью операции. При локализованных формах и полном удалении пятилетняя выживаемость превышает 70 %. При метастатическом процессе таргетная терапия существенно увеличивает продолжительность жизни, однако полное излечение достигается редко.

¶Перспективы

Современные исследования направлены на преодоление резистентности к ингибиторам тирозинкиназ, поиск новых мишеней и совершенствование молекулярной диагностики для индивидуального подбора терапии.