Фремитус как акустический феномен¶

Фремитус (от лат. fremitus — «дрожание, гул») — это пальпаторно ощущаемая вибрация грудной стенки, возникающая при проведении звука, который образуется в гортани во время речи. Метод оценки фремитуса относится к базовым приёмам физикального обследования органов дыхания и используется для ориентировочного определения плотности лёгочной ткани и проходимости бронхов. В русскоязычной медицинской традиции чаще употребляются термины «голосовое дрожание» и «пальпаторная перкуссия», тогда как «фремитус» закрепился преимущественно в переводной и зарубежной литературе.

¶Физическая основа

Звук человеческого голоса формируется в гортани за счёт колебаний голосовых складок. Далее звуковая волна распространяется по трахее и бронхиальному дереву, достигает альвеол и передаётся на грудную стенку. Колебания воздуха в лёгких имеют низкую частоту и малую амплитуду, поэтому ухом они почти не воспринимаются, но хорошо ощущаются ладонью как лёгкое дрожание. Интенсивность этой вибрации зависит от плотности и однородности тканей, через которые проходит звук: чем плотнее среда, тем лучше она проводит колебания. Именно на этом физическом принципе строится вся диагностическая интерпретация фремитуса.

¶Методика исследования

Техника определения голосового дрожания стандартна и требует симметричного сравнения.

• Врач кладёт ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки — сначала на надключичные области, затем на переднюю поверхность, боковые отделы и спину.
• Пациента просят громко и низким голосом повторять слова с большим количеством согласных, например «тридцать три» или «сорок четыре».
• Ощущаемое дрожание сравнивают справа и слева на одном уровне, а также сверху вниз по межреберьям.
• Оценивают не только интенсивность, но и равномерность проведения вибрации.

Для корректного результата ладони должны прилегать плотно, без нажима, искажающего естественную передачу колебаний. Исследование безболезненно и не требует оборудования.

¶Диагностическое значение

Изменения фремитуса принято делить на усиление и ослабление.

При эмфиземе лёгких голосовое дрожание обычно ослаблено равномерно с обеих сторон из-за повышенной воздушности ткани. При массивном уплотнении, напротив, вибрация над зоной поражения заметно усиливается, что служит важным ориентиром при сопоставлении с данными перкуссии и аускультации.

¶Связь с другими методами

Фремитус не рассматривается изолированно: его оценивают в комплексе с перкуссией и аускультацией. Усиление голосового дрожания нередко сочетается с притуплением перкуторного звука и бронхиальным дыханием, что в совокупности указывает на уплотнение лёгочной ткани. Ослабление при скоплении жидкости сопровождается тупым перкуторным звуком и резко ослабленным дыханием. Такое сочетание признаков позволяет врачу без дополнительных средств заподозрить конкретный патологический процесс и определить дальнейший объём обследования — рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование плевральной полости.

¶Ограничения метода

Пальпаторная оценка вибрации субъективна и зависит от чувствительности рук исследующего, толщины подкожно-жирового слоя и мышечной массы пациента. У людей с выраженной ожирением или мощной мускулатурой грудной клетки дрожание ощущается слабее, что может маскировать патологию. У детей и худощавых взрослых вибрация, напротив, определяется отчётливее. Кроме того, метод малоинформативен при мелких очагах уплотнения, расположенных глубоко в лёгочной ткани, поскольку их влияние на распространение звука незначительно. По этой причине фремитус служит вспомогательным, ориентировочным приёмом, а не самостоятельным диагностическим критерием.

¶Историческая справка

Пальпация грудной клетки с целью оценки проводимости голоса вошла в клиническую практику в XIX веке, в период становления физикальной диагностики, когда Рене Лаэннек разработал стетоскоп и заложил основы аускультации. Метод голосового дрожания был предложен как дополнение к перкуссии, введённой Леопольдом Ауэнбруггером и усовершенствованной Жаном Корвизаром. Термин «fremitus» использовался в европейской медицинской школе для обозначения различных видов пальпируемой вибрации, включая тактильный фремитус при ощупывании грудной клетки и так называемый бронхиальный фремитус. Со временем в русскоязычной литературе утвердился термин «голосовое дрожание», а исходное латинское название сохранилось главным образом в переводных руководствах и международной номенклатуре.

¶Современное положение

С появлением визуализирующих методов — рентгенографии, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики — значение пальпаторного исследования снизилось, однако оно не утрачено полностью. В условиях первичного приёма, при отсутствии немедленного доступа к аппаратуре, оценка голосового дрожания остаётся быстрым и бесплатным способом заподозрить плевральный выпот, пневмоторакс или массивную пневмонию. Метод входит в программы обучения студентов медицинских вузов и в стандарты клинического осмотра терапевта и пульмонолога. Термин «фремитус» также употребляется в более широком смысле — для обозначения любой пальпируемой вибрации, например при переломах рёбер или в стоматологии, где различают тактильный и костный фремитус при оценке окклюзии зубов.