Акушерский пессарий при беременности¶

Акушерский пессарий — это медицинское изделие из силикона или биологически инертного пластика, которое вводится во влагалище при беременности для поддержки шейки матки и снижения риска её преждевременного раскрытия. Устройство относят к методам нехирургической профилактики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) — состояния, при котором шейка матки не выполняет запирающую функцию и укорачивается под давлением растущего плодного яйца. В обиходе процедуру установки часто называют «наложением кольца на шейку матки», хотя фактически кольцо не надевается на шейку, а фиксируется в сводах влагалища, охватывая её по окружности.

¶Что такое ИЦН и при чём здесь кольцо

Истмико-цервикальная недостаточность — патология, при которой мышечное кольцо в области внутреннего зева шейки матки ослабевает и не удерживает плод. Это одна из ведущих причин поздних выкидышей и преждевременных родов во втором и третьем триместрах. Механическая поддержка шейки позволяет перераспределить давление плодного пузыря и замедлить укорочение и раскрытие шейки.

Помимо пессария, в акушерстве применяют хирургический серкляж — наложение швов на шейку матки. Оба метода направлены на одну цель, но различаются по инвазивности, срокам и показаниям.

¶Виды и конструкция

Наибольшее распространение получили пессарии кольцевидной формы, которые выпускаются нескольких типоразмеров. Основные разновидности:

• Кольцевой пессарий — классическая модель в виде кольца с отверстием; подбирается по диаметру.
• Юношеский (ювенильный) пессарий — меньшего размера, применяется у нерожавших женщин.
• Пессарий с поддерживающей перегородкой — имеет дополнительную мембрану, удерживающую шейку.
• Чашеобразные и грибовидные модели — используются реже, при определённых анатомических особенностях.

Материал обычно силикон: он эластичен, не впитывает выделения, поддаётся дезинфекции и редко вызывает аллергию. Размер подбирает врач индивидуально, ориентируясь на ширину влагалища и состояние шейки.

¶Показания

Установка пессария рассматривается при:

• укорочении шейки матки, выявленном при трансвагинальном УЗИ (обычно менее 25 мм);
• функциональной ИЦН после предыдущих поздних выкидышей или преждевременных родов;
• рубцовых изменениях шейки после операций, конизации, разрывов в родах;
• многоплодной беременности, сопровождающейся повышенной нагрузкой на шейку;
• некоторых аномалиях развития матки.

Решение принимается индивидуально, с учётом срока беременности, акушерского анамнеза и данных инструментального обследования.

¶Сроки установки и процедура

Оптимальным считается введение кольца в сроке от 14 до 24 недель, когда риск преждевременного прерывания наиболее высок, а анатомические условия позволяют провести манипуляцию. Процедура амбулаторная и занимает несколько минут: пессарий смазывают гелем и устанавливают во влагалище, после чего проверяют правильность положения. Анестезия, как правило, не требуется.

Перед установкой исключают инфекции мочеполовой системы, поскольку наличие воспаления повышает риск осложнений. После введения женщине рекомендуют периодический контроль у акушера-гинеколога, УЗИ-мониторинг длины шейки и соблюдение гигиены.

¶Эффективность и научные данные

Отношение к пессарию в медицинском сообществе неоднозначное. Ряд исследований показал, что у женщин с укороченной шейкой кольцо снижает частоту преждевременных родов до 34 недель. В то же время крупные рандомизированные испытания, в частности международное исследование с участием тысяч беременных, не подтвердили значимого преимущества пессария по сравнению с наблюдением без вмешательства при одноплодной беременности. В связи с этим клинические рекомендации разных стран различаются: одни рассматривают пессарий как метод выбора при противопоказаниях к серкляжу, другие — как вспомогательную меру.

Данные по многоплодной беременности также противоречивы: часть работ указывает на умеренное снижение риска ранних родов, часть не выявляет эффекта.

¶Возможные осложнения

К наиболее частым нежелательным явлениям относят:

• обильные вагинальные выделения, иногда с запахом;
• дискомфорт и чувство давления;
• бактериальный вагиноз и другие дисбиотические нарушения;
• смещение или выпадение пессария;
• раздражение и эрозивные изменения слизистой;
• при длительном ношении — риск восходящей инфекции.

Для профилактики осложнений проводят регулярные осмотры, берут мазки на флору, при необходимости назначают местную санацию. Некоторые специалисты практикуют периодическое снятие и обработку кольца, однако единого протокола нет.

¶Снятие

Пессарий обычно удаляют в сроке 36–38 недель либо раньше — при начале родовой деятельности, излитии околоплодных вод, признаках инфекции или появлении жалоб. Удаление безболезненно и проводится в условиях женской консультации или стационара. После снятия возможно усиление выделений в течение нескольких дней.

¶Сравнение с серкляжем

Выбор метода зависит от анамнеза, состояния шейки и предпочтений врача.

¶Законодательный и практический контекст

В России пессарии зарегистрированы как медицинские изделия и применяются в женских консультациях и перинатальных центрах. Установка проводится по назначению врача; самостоятельное приобретение и введение кольца без контроля специалиста недопустимо. Пациенткам выдаётся справка, а в ряде случаев оформляется больничный лист или рекомендации по снижению физической нагрузки.

¶Распространённые заблуждения

Среди беременных встречается мнение, что кольцо «зашивает» шейку или полностью исключает риск преждевременных родов. Это не так: пессарий лишь создаёт механическую поддержку и не устраняет инфекционные, гормональные и генетические причины невынашивания. Также ошибочно считать, что при наличии кольца можно пренебречь режимом и врачебными осмотрами.