Верхнегрудной сколиоз: причины и лечение¶

Верхнегрудной сколиоз — это форма искривления позвоночника, при которой первичная дуга деформации локализуется в верхнем грудном отделе (примерно на уровне Th1–Th4 позвонков), а вершина дуги обычно проецируется на Th3–Th4. Относится к структурным сколиозам, то есть к таким, при которых искривление сопровождается фиксированной ротацией (скручиванием) позвонков и не исчезает полностью при разгрузке позвоночника. В клинической практике верхнегрудной сколиоз встречается реже, чем грудной (Th5–Th12) или поясничный, и составляет, по разным оценкам, около 1–5 % всех случаев идиопатического сколиоза.

¶Анатомические особенности

Верхняя часть грудного отдела имеет ряд черт, определяющих специфику деформации:

• позвонки Th1–Th4 малоподвижны, так как сочленяются с рёбрами и находятся под влиянием мощного связочного аппарата;
• ребра здесь образуют жёсткий каркас, поэтому даже небольшая дуга быстро приводит к заметной асимметрии надплечий и шеи;
• рядом расположены крупные сосуды и плечевое сплетение, что важно при оценке рисков хирургического лечения.

Из-за близости к шее верхнегрудная дуга нередко сочетается с компенсаторным противоискривлением в нижележащих отделах, что формирует S-образную деформацию.

¶Классификация и причины

По происхождению выделяют:

• идиопатический (наиболее частый) — причина точно не установлена, связывается с наследственностью, нарушениями роста позвонков и дисбалансом мышц;
• врождённый — следствие аномалий развития позвонков (клиновидные, добавочные, сращённые позвонки);
• нейромышечный — при детском церебральном параличе, миопатиях, последствиях полиомиелита;
• синдромальный и вторичный — при системных заболеваниях соединительной ткани, нейрофиброматозе, после травм и операций.

По величине дуги используют градацию по Коббу: лёгкая (до 20°), средняя (20–40°), тяжёлая (более 40°). По возрасту начала различают инфантильный (до 3 лет), ювенильный (3–10 лет) и подростковый (после 10 лет) сколиоз.

¶Клиническая картина

Внешние признаки при верхнегрудной локализации заметны рано:

• асимметрия уровня надплечий и лопаток;
• наклон головы, разная высота шеи с двух сторон;
• выступание одного плеча и лопатки при наклоне вперёд (тест Адамса);
• при прогрессировании — реберный горб в верхнегрудной зоне.

Функциональные жалобы включают быструю утомляемость мышц спины и шеи, боли в верхней части спины, головные боли напряжения. При значительных дугах возможно ограничение подвижности плечевого пояса и дыхательной экскурсии грудной клетки. Косметический дефект часто становится основной причиной обращения, особенно у подростков.

¶Диагностика

Основной метод — рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, при необходимости с функциональными пробами. По снимкам измеряют угол Кобба, определяют вершину и протяжённость дуги, оценивают ротацию позвонков по степени смещения педикулов. Для оценки зрелости скелета применяют тест Риссера (оссификация апофизов подвздошных костей), что важно для прогноза прогрессирования.

Дополнительно используют:

• компьютерную и магнитно-резонансную томографию — при подозрении на врождённые аномалии или патологию спинного мозга;
• оптическую топографию и фотограмметрию — для динамического наблюдения;
• спирометрию — при дугах, влияющих на дыхание.

¶Лечение

Тактика зависит от величины дуги, возраста пациента и потенциала роста.

Консервативное лечение показано при дугах до 20–25° и при незавершённом росте:

• лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины и формирование мышечного корсета;
• ортезирование (корсеты типа Шено) при прогрессирующих дугах у растущих детей;
• физиотерапия и массаж как вспомогательные методы.

Хирургическое лечение рассматривают при дугах свыше 40–45°, быстром прогрессировании или выраженном косметическом дефекте. Применяют инструментарий с транспедикулярной фиксацией, при верхнегрудной локализации нередко с вовлечением шейно-грудного перехода. Операция направлена на коррекцию и стабилизацию деформации.

¶Прогноз и значение

Прогноз определяется возрастом начала и темпом прогрессирования: чем раньше возникла дуга и чем больше остаточный потенциал роста, тем выше риск увеличения угла. Верхнегрудная локализация опасна прежде всего косметическими последствиями и риском вовлечения шейного отдела, а при тяжёлых формах — нарушением функции внешнего дыхания. Раннее выявление при профилактических осмотрах и регулярное наблюдение ортопеда позволяют своевременно начать лечение и избежать тяжёлых деформаций.