Туберкулиновая проба и её диагностическое значение¶

Туберкулиновая проба — метод диагностики туберкулёзной инфекции, основанный на внутрикожном или накожном введении туберкулина (препарата из продуктов жизнедеятельности и разрушения микобактерий) и оценке местной аллергической реакции. Проба отражает наличие сенсибилизации организма к антигенам возбудителя, но не позволяет отличить активную инфекцию от латентной или поствакцинального иммунитета. Наиболее известный вариант — реакция Манту, применяемая преимущественно в педиатрии; в ряде стран для скрининга используют также пробу с диаскинтестом и пробу Пирке.

¶Историческая справка

В 1890 году Роберт Кох впервые описал туберкулин — стерилизованный фильтрат культуры микобактерий туберкулёза, который он предложил как лечебное средство. Терапевтического эффекта препарат не дал, однако было замечено, что у больных туберкулёзом введение туберкулина вызывает выраженную местную и общую реакцию. Это наблюдение легло в основу диагностического применения.

В 1907 году австрийский педиатр Клеменс фон Пирке предложил накожный метод (скарификационную пробу), а в 1908 году французский врач Шарль Манту описал внутрикожный способ введения, который оказался более чувствительным и воспроизводимым. С середины XX века реакция Манту стала массовым скрининговым тестом, а с 1930–1940-х годов в практику вошли стандартизированные очищенные белковые производные туберкулина (PPD).

¶Механизм реакции

Туберкулиновая проба представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа (IV тип по классификации Джелла и Кумбса). В её основе лежит взаимодействие туберкулина с сенсибилизированными Т-лимфоцитами, которые накапливаются в месте введения антигена. Активированные лимфоциты выделяют медиаторы воспаления, что приводит к локальному отёку, инфильтрации и покраснению.

Реакция развивается не сразу: максимум проявлений достигается через 48–72 часа после введения препарата. Именно поэтому учёт результата проводится через двое-трое суток, а не сразу. Наличие реакции свидетельствует о том, что организм ранее встречался с микобактериями туберкулёза или их антигенами — при естественном инфицировании либо после вакцинации БЦЖ.

¶Виды проб

Диаскинтест отличается тем, что содержит антигены, присутствующие только у вирулентных штаммов микобактерий, и не даёт реакции у вакцинированных БЦЖ. Это снижает число ложноположительных результатов, связанных с поствакцинальным иммунитетом.

¶Техника проведения и оценка

При постановке реакции Манту в среднюю треть внутренней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл раствора, содержащего стандартную дозу туберкулина (обычно 2 туберкулиновые единицы). Образуется «лимонная корочка» — признак правильного введения.

Учёт проводят через 72 часа путём измерения поперечного размера инфильтрата (папулы) прозрачной линейкой. Гиперемия без папулы не учитывается. Результаты трактуют следующим образом:

• отрицательная — инфильтрат отсутствует или менее 1 мм;
• сомнительная — папула 2–4 мм либо только покраснение любого размера;
• положительная — папула 5 мм и более;
• гиперергическая — папула 15 мм и более у детей, 21 мм и более у взрослых, либо появление везикул, некроза, лимфангита.

Отдельно оценивают «вираж» — переход ранее отрицательной пробы в положительную или увеличение размера папулы на 6 мм и более за год. Вираж расценивается как признак свежего инфицирования.

¶Применение

Основная сфера применения — массовый скрининг туберкулёза у детей и подростков. В России реакция Манту проводится детям с 12 месяцев, а с 8 лет её заменяют или дополняют диаскинтестом. Проба не является диагностическим подтверждением заболевания: положительный результат служит основанием для направления к фтизиатру и дальнейшего обследования.

Дополнительные направления использования:

• отбор лиц для ревакцинации БЦЖ (только при отрицательной пробе);
• эпидемиологические исследования распространённости инфицирования;
• дифференциальная диагностика в сочетании с другими методами.

Для подтверждения диагноза применяют микроскопию, посев, молекулярно-генетические методы (ПЦР), рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки.

¶Ограничения и ложные результаты

Туберкулиновая проба не обладает высокой специфичностью. Ложноположительные результаты возможны у вакцинированных БЦЖ, при инфицировании нетуберкулёзными микобактериями, при аллергических состояниях. Ложноотрицательные — при иммунодефицитах, тяжёлом течении туберкулёза, недавних вирусных инфекциях, приёме иммуносупрессивных препаратов, а также при нарушении техники введения или хранения препарата.

Существенное ограничение — невозможность отличить латентную инфекцию от активной формы и от поствакцинальной сенсибилизации. Это стало причиной разработки более специфичных тестов, в частности проб на основе рекомбинантных антигенов и гамма-интерфероновых тестов, оценивающих выброс интерферона-гамма клетками крови in vitro.

¶Безопасность

Туберкулин не содержит живых микобактерий и не способен вызвать заболевание. Побочные реакции обычно ограничиваются местными проявлениями. Абсолютными противопоказаниями считаются острые заболевания, обострения хронических болезней, аллергические состояния в период обострения, карантин в коллективе. Пробу проводят до профилактических прививок либо не ранее чем через месяц после них.