Реплантационная хирургия конечностей¶

Реплантационная хирургия конечностей — раздел реконструктивной и микрохирургии, занимающийся восстановлением полностью или почти полностью отчленённого сегмента конечности (пальца, кисти, предплечья, стопы, голени) путём хирургического воссоединения его с организмом и восстановления кровоснабжения. Ключевым условием успеха является восстановление артериального притока и венозного оттока в течение так называемого периода холодовой ишемии, поэтому реплантация относится к экстренным вмешательствам.

¶История

Первые попытки приживления отчленённых сегментов предпринимались в конце XIX — начале XX века, однако они оставались безуспешными из-за невозможности соединить сосуды малого диаметра. Перелом произошёл в 1960-х годах с развитием микрохирургической техники: применение операционного микроскопа и прецизионного шовного материала позволило накладывать анастомозы на сосуды диаметром 1–2 мм. В 1962 году американский хирург Рональд Молт впервые успешно реплантировал отчленённую руку, а в 1965 году японский хирург Комацу и Тамаи выполнили реплантацию большого пальца кисти. В СССР пионером микрохирургической реплантации стал Виктор Крылов. С 1970–1980-х годов методика распространилась в клиниках Европы, Азии и Северной Америки.

¶Показания и противопоказания

Реплантация показана при полном отчленении (ампутации) сегмента и при неполном отчленении с нарушением магистрального кровотока. Решение принимается индивидуально с учётом:

• уровня ампутации (дистальные отделы пальцев приживляются хуже из-за мелких сосудов);
• механизма травмы — резаные и гильотинные раны благоприятнее размозжённых и отрывных;
• степени загрязнения и размозжения тканей;
• времени ишемии и условий хранения сегмента;
• возраста, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Противопоказаниями считаются тяжёлая сочетанная травма, нестабильная гемодинамика, выраженная интоксикация, а также множественные повреждения, при которых длительная операция угрожает жизни.

¶Техника операции

Вмешательство выполняется в экстренном порядке двумя бригадами, работающими параллельно: одна обрабатывает культю, другая — отчленённый сегмент. Этапы:

1. Первичная хирургическая обработка, удаление нежизнеспособных тканей.
2. Идентификация и маркировка сосудов, нервов, сухожилий.
3. Укорочение кости на 1–2 см для устранения натяжения мягких тканей.
4. Остеосинтез (чаще спицами, реже пластинами).
5. Восстановление сухожилий и мышц.
6. Наложение микрохирургических анастомозов артерий, затем вен (обычно две вены на одну артерию).
7. Сшивание нервов — первичное или отсроченное.
8. Укрытие раны, дренирование, иммобилизация.

¶Хранение отчленённого сегмента

Правильное хранение удлиняет допустимое время ишемии. Сегмент не погружают в воду или лёд напрямую: его заворачивают в стерильную салфетку, помещают в герметичный пакет и охлаждают в контейнере со льдом при температуре около +4 °C. Тепловая ишемия ограничена 4–6 часами, холодовая для пальцев может достигать 12–24 часов, для крупных сегментов — меньше.

¶Осложнения и исходы

Ранние осложнения включают тромбоз анастомозов, артериальную или венозную недостаточность, некроз сегмента, инфекцию. Поздние — контрактуры, тугоподвижность, нарушение чувствительности, холодовую непереносимость, атрофию мышц. Функциональный результат зависит от уровня ампутации: реплантация пальцев и кисти даёт лучший функциональный и косметический эффект, чем протезирование, тогда как при проксимальных ампутациях прогноз хуже.

¶Значение

Реплантация конечностей — одно из наиболее технически сложных направлений микрохирургии. Она позволяет сохранить пациенту собственную конечность, восстановить её чувствительность и в значительной части случаев — трудоспособность, что делает метод предпочтительным при наличии условий для его выполнения.