Приём антигипертензивных препаратов: время суток¶

Хронотерапия артериальной гипертензии — раздел клинической фармакологии и кардиологии, изучающий зависимость эффективности антигипертензивных препаратов от времени их приёма в течение суток. Вопрос о том, принимать таблетки от давления утром или вечером, относится к области хронофармакологии: он учитывает суточные (циркадные) колебания артериального давления, фармакокинетику конкретного лекарства и индивидуальный профиль пациента.

¶Циркадный ритм артериального давления

Артериальное давление не является постоянной величиной. В норме оно подчиняется суточному ритму, связанному с циклом «сон — бодрствование»:

• Утренний подъём. После пробуждения давление резко возрастает — этот период называют утренним пиком (англ. morning surge). Он приходится примерно на 6:00–10:00.
• Дневное плато. В течение дня показатели держатся на относительно стабильном уровне.
• Вечернее снижение. К вечеру давление постепенно уменьшается.
• Ночное падение. Во время сна систолическое и диастолическое давление снижаются на 10–20 % от дневных значений — это состояние называют «dipping» (от англ. dip — погружение).

У части пациентов ночного снижения не происходит («non-dipper») либо давление ночью падает чрезмерно («over-dipper»). Тип суточного профиля определяется методом суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Именно этот профиль во многом определяет, на какое время суток рационально назначать препарат.

¶Общий принцип: утро или вечер

Исторически большинство антигипертензивных средств назначали утром — прежде всего потому, что так удобнее и повышает приверженность лечению. Однако данные хронотерапии показывают, что оптимальное время зависит от нескольких факторов.

¶Аргументы в пользу утреннего приёма

• Совпадение действия препарата с утренним подъёмом давления, который считается одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт чаще развиваются в утренние часы).
• Удобство: приём утром легче не забыть, что повышает регулярность.
• Для препаратов с коротким действием утренний приём обеспечивает контроль давления в активный период.

¶Аргументы в пользу вечернего приёма

• Возможность контролировать ночное и раннее утреннее давление, особенно у «non-dipper».
• Снижение риска утреннего пика за счёт действия препарата, принятого накануне вечером.
• Для некоторых классов (например, ингибиторов АПФ, сартанов) вечерний приём может лучше влиять на ночные показатели.

¶Классы препаратов и время приёма

Пролонгированные (ретардные) формы действуют 24 часа и позволяют принимать препарат один раз в сутки — утром или вечером по решению врача.

¶Метод суточного мониторирования

Ключевой инструмент выбора времени приёма — СМАД. Аппарат фиксирует давление каждые 15–30 минут днём и каждые 30–60 минут ночью в течение 24–48 часов. По результатам строят график и определяют:

• средние значения за сутки, день и ночь;
• степень ночного снижения;
• наличие утреннего пика;
• вариабельность давления.

На основании этих данных врач решает, сместить ли приём на вечер, разделить дозу или оставить утренний режим.

¶Исследовательские данные

Вопрос о преимуществе вечернего приёма долгое время оставался дискуссионным. Крупное испанское исследование Hygia Chronotherapy Trial (2019) сообщило о снижении сердечно-сосудистых событий при вечернем приёме. Однако более позднее масштабное исследование TIME (2022, Великобритания) с участием более 21 тысячи пациентов не выявило значимой разницы между утренним и вечерним приёмом по частоте инфарктов, инсультов и смерти от сердечно-сосудистых причин. Это указывает на то, что главным фактором остаётся сам факт регулярного контроля давления, а не время приёма как таковое.

¶Индивидуальный подход

Универсальной рекомендации «всем принимать вечером» или «всем принимать утром» не существует. Время приёма определяется:

• типом суточного профиля давления;
• классом и формой препарата;
• наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, болезни почек, апноэ сна);
• переносимостью и побочными эффектами;
• образом жизни пациента.

Самостоятельно менять время приёма или отменять препарат не следует: это может привести к скачкам давления. Коррекцию режима проводит лечащий врач, желательно с опорой на данные СМАД.

¶Практические ориентиры

• Приём в одно и то же время ежедневно важнее, чем конкретный час.
• При «non-dipper»-профиле часто рассматривают вечерний приём.
• Диуретики — как правило, утром.
• Если препарат назначен дважды в день, интервал обычно составляет около 12 часов.
• Пропущенную дозу восполняют по инструкции к препарату; удваивать дозу не рекомендуется.

Таким образом, вопрос о времени приёма антигипертензивных средств решается индивидуально на основе данных мониторирования давления, свойств препарата и клинической картины, а не по единому шаблону.