Неврологический осмотр: этапы и методы¶

Неврологический осмотр — это совокупность клинических приёмов, с помощью которых врач-невролог оценивает состояние центральной и периферической нервной системы, выявляет очаговые и общие симптомы поражения, определяет уровень и характер патологического процесса. Осмотр проводится без сложного оборудования, опирается на наблюдение, пальпацию, специальные пробы и рефлексы и занимает обычно 20–40 минут. Его результаты служат основой для постановки предварительного диагноза и определения необходимости дополнительных исследований — нейровизуализации, электрофизиологии, лабораторных анализов.

¶Общий порядок осмотра

Неврологический осмотр строится по единой схеме, независимо от жалоб пациента. Врач последовательно переходит от оценки высших функций к исследованию черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, рефлексов и координации. Такой порядок позволяет не пропустить скрытую симптоматику и сопоставить локальные нарушения с общим состоянием нервной системы.

Перед началом осмотра собирается анамнез: жалобы, давность симптомов, перенесённые заболевания, травмы, наследственность, приём лекарств. Затем оцениваются уровень сознания, ориентированность, речь, поведение и контактность пациента.

¶Исследование высших функций

Врач проверяет память, внимание, мышление и речь. Пациента просят назвать дату, место, повторить и запомнить слова, выполнить счётные операции, назвать предметы, повторить фразы. Оцениваются ориентация в собственной личности и окружающей обстановке.

Для выявления нарушений речи используются пробы на называние предметов, повторение, понимание обращённой речи, беглость. Отдельно оцениваются праксис (способность выполнять целенаправленные движения по заданию) и гнозис (узнавание предметов на ощупь и зрительно). Отклонения указывают на возможное поражение корковых зон головного мозга.

¶Черепные нервы

Исследуются все двенадцать пар черепных нервов:

• I (обонятельный) — распознавание запахов.
• II (зрительный) — острота зрения, поля зрения, осмотр глазного дна.
• III, IV, VI (глазодвигательные) — движения глазных яблок, ширина зрачков, реакция на свет, наличие косоглазия и двоения.
• V (тройничный) — чувствительность лица, сила жевательных мышц, роговичный рефлекс.
• VII (лицевой) — симметрия мимической мускулатуры, поднимание бровей, оскал зубов, зажмуривание.
• VIII (преддверно-улитковый) — слух, наличие нистагма, головокружение.
• IX, X (языкоглоточный и блуждающий) — глотание, звучность голоса, подвижность мягкого нёба, глоточный рефлекс.
• XI (добавочный) — сила трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц.
• XII (подъязычный) — положение и движения языка.

Асимметрия или выпадение функций помогает локализовать очаг поражения.

¶Двигательная сфера

Оцениваются объём активных и пассивных движений, мышечная сила по пятибалльной шкале, тонус мышц, наличие атрофий и фасцикуляций. Сила проверяется сопротивлением, которое врач оказывает движению пациента в разных группах мышц рук и ног.

Отдельно исследуются поза и походка: пациент проходит по прямой, встаёт со стула, стоит с закрытыми глазами. Оцениваются устойчивость, ширина шага, наличие пошатывания. Эти пробы выявляют парезы, атаксию и нарушения равновесия.

¶Рефлексы

Проверяются сухожильные и периостальные рефлексы: с двуглавой и трёхглавой мышц плеча, карпорадиальный, коленный и ахиллов. Оценивается их живость, симметричность, наличие или отсутствие. Изменение рефлексов — важный признак поражения центрального или периферического мотонейрона.

Исследуются также поверхностные рефлексы (брюшные, подошвенный) и патологические знаки — рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо. Их появление у взрослого свидетельствует о поражении пирамидного пути.

¶Чувствительность

Проверяется болевая, тактильная, температурная, вибрационная и мышечно-суставная чувствительность. Врач наносит лёгкие уколы, прикосновения, прикладывает тёплые и холодные предметы, использует камертон. Сравниваются симметричные участки тела, определяются зоны снижения или выпадения чувствительности, что позволяет установить уровень поражения — периферический нерв, сплетение, корешок, спинной мозг или проводящие пути.

¶Координация и равновесие

Применяются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба на диадохокинез, исследование в позе Ромберга. Оценивается плавность и точность движений, наличие интенционного дрожания, устойчивость в статике. Отклонения указывают на мозжечковую или вестибулярную дисфункцию.

¶Менингеальные симптомы

При подозрении на воспаление мозговых оболочек проверяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Их наличие требует срочной диагностики, включая люмбальную пункцию.

¶Дополнительные методы

По результатам осмотра невролог назначает инструментальные и лабораторные исследования: магнитно-резонансную и компьютерную томографию, электроэнцефалографию, электронейромиографию, ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи, анализы крови и спинномозговой жидкости. Эти методы уточняют характер и локализацию процесса, выявленного при клиническом осмотре.

¶Значение осмотра

Клинический неврологический осмотр остаётся базовым этапом диагностики: он определяет направление дальнейшего обследования, позволяет заподозрить инсульт, опухоль, нейродегенеративное или воспалительное заболевание, оценить динамику состояния и эффективность лечения. Точность осмотра зависит от опыта врача и правильного взаимодействия с пациентом.