Хронический гепатит C и методы лечения¶

Хронический гепатит C — это длительно текущее (более 6 месяцев) воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита C (HCV). Инфекция относится к числу наиболее распространённых хронических вирусных поражений печени в мире и является одной из ведущих причин цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Характерная особенность заболевания — длительное малосимптомное течение: у большинства инфицированных клинические признаки долгое время отсутствуют, а поражение печени выявляется случайно при лабораторном исследовании.

¶Этиология и механизм

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, рода Hepacivirus. Выделяют не менее семи генотипов (1–7) и множество субтипов; в России и Европе преобладают генотипы 1 и 3. Вирус обладает высокой генетической изменчивостью, что исторически затрудняло создание вакцины: на 2020-е годы эффективная вакцина против гепатита C не разработана.

Основной путь передачи — контакт с инфицированной кровью: через нестерильный инъекционный инструментарий, при переливании компонентов крови (до введения массового скрининга доноров), при медицинских и немедицинских манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожи. Реже возможна передача половым путём и от матери ребёнку при родах. Бытовая передача (через общие предметы без контакта с кровью) практически не встречается.

¶Клиническая картина и последствия

Острая фаза в большинстве случаев протекает субклинически или с неспецифическими симптомами — слабостью, повышенной утомляемостью, тяжестью в правом подреберье. Спонтанное выздоровление наступает лишь у 15–25 % инфицированных; в остальных случаях формируется хронический гепатит. Хронизация сопровождается фиброзом печени, который со временем может прогрессировать до цирроза (у 10–20 % пациентов в течение 20–30 лет) и гепатоцеллюлярной карциномы. Внепечёночные проявления включают смешанную криоглобулинемию, поражения почек и лимфопролиферативные состояния.

¶Диагностика

Ключевые методы:

• Серологический — определение антител к HCV (anti-HCV) методом ИФА; используется для скрининга.
• Молекулярный — ПЦР-определение РНК вируса, позволяющее подтвердить активную инфекцию и измерить вирусную нагрузку.
• Генотипирование — определение генотипа и субтипа, что ранее было обязательным перед выбором схемы терапии.
• Оценка состояния печени — биохимические пробы (АЛТ, АСТ), эластография или биопсия для определения стадии фиброза.

¶Методы лечения

¶Исторические подходы

До 2011 года стандартом была комбинированная терапия интерфероном альфа (обычно пегилированным) и рибавирином длительностью 24–48 недель. Эффективность (устойчивый вирусологический ответ) не превышала 40–50 % для генотипа 1, а лечение сопровождалось значительными побочными эффектами: гриппоподобным синдромом, депрессией, цитопенией, аутоиммунными нарушениями. С 2011 года применялись также ингибиторы протеазы первого поколения (боцепревир, телапревир), однако их использование требовало сочетания с интерфероном.

¶Прямые противовирусные препараты (ППП)

Современная эра лечения началась с появления препаратов прямого противовирусного действия, действующих на конкретные вирусные белки-мишени:

Безинтерфероновые схемы из двух-трёх ППП обеспечивают устойчивый вирусологический ответ у 95–99 % пациентов, включая ранее не ответивших на интерфероновую терапию и пациентов с циррозом компенсированной стадии. Курс лечения сократился до 8–12 недель (в отдельных случаях до 24 недель), а переносимость существенно улучшилась. Пациенты с декомпенсированным циррозом нуждаются в индивидуальном подборе схемы и оценке рисков; в ряде случаев рассматривается трансплантация печени.

¶Контроль и профилактика

После достижения устойчивого вирусологического ответа пациенты с выраженным фиброзом остаются под наблюдением из-за сохраняющегося риска гепатоцеллюлярной карциномы. Профилактика включает скрининг донорской крови, стерилизацию медицинского инструментария, программы снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков и информирование о путях передачи. Вакцина против HCV на 2020-е годы не создана, что отличает гепатит C от гепатита B.