Эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции¶

Эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции — комплекс лечебных мероприятий, направленных на полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке. Применяется при язвенной болезни, хроническом гастрите, MALT-лимфоме желудка и ряде других состояний. Основу схем составляют антибактериальные препараты в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП), подавляющими кислотность и повышающими эффективность антибиотиков.

¶Историческая справка

H. pylori была выделена австралийскими учёными Барри Маршаллом и Робином Уорреном в 1982 году, за что они получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине (2005). До этого язвенную болезнь связывали преимущественно со стрессом и повышенной кислотностью. Открытие бактерии изменило подход к лечению: появилась концепция эрадикации — полного устранения возбудителя, а не только заживления дефекта слизистой.

¶Показания

Эрадикация рекомендована при:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения и в анамнезе);
• MALT-лимфоме желудка;
• хроническом гастрите с выраженными изменениями слизистой;
• состоянии после резекции желудка по поводу рака;
• функциональной диспепсии (по решению врача);
• длительном приёме нестероидных противовоспалительных средств у инфицированных пациентов.

¶Основные схемы

Современные руководства (консенсусы Маастрихт VI, 2022) отдают предпочтение квадротерапии с висмутом как терапии первой линии в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину.

Дозы и комбинации подбираются индивидуально с учётом аллергоанамнеза, сопутствующих заболеваний и предшествующего лечения.

¶Проблема резистентности

Ключевая причина неудач — устойчивость H. pylori к антибиотикам, прежде всего к кларитромицину и метронидазолу. В регионах, где резистентность к кларитромицину превышает 15 %, тройную схему первой линией не применяют. Для повышения результата используют:

• удлинение курса до 14 дней;
• добавление висмута;
• увеличение дозы ИПП;
• предварительное определение чувствительности штамма (культурально или молекулярно-генетическими методами).

¶Контроль эффективности

Эрадикацию считают успешной, если через 4–6 недель после окончания лечения возбудитель не обнаруживается. Используют неинвазивные методы: дыхательный тест с мочевиной (¹³C или ¹⁴C), определение антигена H. pylori в кале, реже — серологический анализ (не подходит для контроля из-за сохранения антител). Важно, чтобы за 2 недели до теста пациент не принимал ИПП, а за 4 недели — антибиотики, иначе возможен ложноотрицательный результат.

¶Причины неудач и повторное лечение

При неэффективности первой линии назначают терапию второй линии — как правило, квадротерапию с висмутом или схему с левофлоксацином. Факторы неудачи:

• резистентность штамма;
• низкая приверженность пациента (пропуск доз, преждевременное прекращение курса);
• недостаточное подавление кислотности;
• курение;
• генетические особенности метаболизма ИПП (быстрые метаболизаторы CYP2C19).

¶Профилактика и значение

Массовая эрадикация снижает частоту рецидивов язвенной болезни и риск рака желудка у инфицированных лиц. Вместе с тем широкое применение антибиотиков поднимает вопросы роста антибиотикорезистентности и изменения микробиоты кишечника. Поэтому лечение назначается строго по показаниям и под врачебным контролем.