Омепразол при беременности в третьем триместре¶

Омепразол — ингибитор протонной помпы, лекарственное средство, подавляющее секрецию соляной кислоты в желудке за счёт блокирования H⁺/K⁺-АТФазы париетальных клеток. Применяется при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивном эзофагите и ряде других кислотозависимых состояний. Вопрос о допустимости приёма омепразола в третьем триместре беременности относится к области клинической фармакологии и акушерства и решается индивидуально с учётом соотношения ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для плода.

¶Общие принципы применения лекарств при беременности

Лекарственная терапия у беременных ограничена из-за отсутствия полноценных контролируемых исследований на людях. Большинство препаратов не изучалось в рандомизированных испытаниях с участием беременных по этическим причинам, поэтому данные о безопасности получают из наблюдательных исследований, регистров беременностей и опыта применения.

Для оценки риска применяются категории безопасности. В прошлом использовалась система FDA (A, B, C, D, X), в которой омепразол относился к категории C — «риск не исключён». С 2015 года в США действует правило PLLR, требующее описания рисков в текстовой форме без буквенных категорий, а в Австралии применяется классификация TGA. Омепразол в разных системах оценивается как препарат с недостаточными данными для однозначного вывода о безопасности, но без подтверждённого тератогенного действия.

¶Изменения в организме в третьем триместре

Третий триместр (с 28-й недели до родов) сопровождается физиологическими изменениями, повышающими частоту изжоги и рефлюкса:

• рост внутрибрюшного давления из-за увеличения матки;
• снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера под действием прогестерона;
• замедление опорожнения желудка;
• смещение желудка вверх с изменением анатомии пищеводно-желудочного перехода.

По разным оценкам, изжогу в третьем триместре испытывают от 40 до 80 % беременных. Именно поэтому вопрос о приёме антисекреторных препаратов возникает у значительной части женщин.

¶Фармакокинетика и проникновение через плаценту

Омепразол — липофильное основание, хорошо проникает через биологические мембраны. В исследованиях на животных показано прохождение препарата через плаценту, при этом значимого эмбриотоксического или тератогенного эффекта в стандартных дозах не выявлено. Омепразол метаболизируется в печени преимущественно изоферментом CYP2C19, период полувыведения составляет около 0,5–1 часа. При беременности активность некоторых ферментов цитохрома P450 может меняться, что теоретически влияет на концентрацию препарата в крови.

Данных о выделении омепразола с грудным молоком немного; считается, что он проникает в молоко в незначительных количествах, однако при необходимости терапии в период лактации обычно рассматривают альтернативы.

¶Данные о безопасности

Крупные наблюдательные исследования, включая когортные работы на базах данных беременностей в Дании, Норвегии и США, не выявили статистически значимого повышения общего риска врождённых пороков развития при приёме омепразола в первом триместре. Отдельные работы сообщали о небольшом увеличении риска некоторых редких пороков, однако эти находки не подтверждались в последующих исследованиях и могут объясняться случайностью или влиянием сопутствующих факторов.

Данные по третьему триместру более ограничены, чем по первому, поскольку основные опасения связаны с органогенезом, который завершается к 12-й неделе. В третьем триместре ключевыми считаются возможные эффекты на рост плода, состояние новорождённого и течение родов. Существенных негативных влияний на эти показатели в доступных публикациях не зафиксировано.

¶Клинические рекомендации

Международные подходы к назначению омепразола беременным различаются.

Общая логика такова: при неэффективности немедикаментозных мер и антацидов, а также при тяжёлом течении рефлюксной болезни омепразол может быть назначен, если предполагаемая польза превышает потенциальный риск.

¶Немедикаментозные меры

До назначения антисекреторных средств обычно рекомендуют:

• дробное питание малыми порциями;
• ограничение жирной, острой и кислой пищи;
• приподнятое положение изголовья кровати;
• отказ от приёма пищи за 2–3 часа до сна;
• ношение поддерживающего бандажа.

Эти меры нередко уменьшают симптомы без системного действия на плод.

¶Возможные риски и оговорки

Само по себе отсутствие доказанного вреда не означает полной безопасности. Ограничения существующих данных:

• ретроспективный характер большинства исследований;
• малые выборки для редких исходов;
• влияние сопутствующих заболеваний и других препаратов;
• отсутствие долгосрочного наблюдения за детьми.

Кроме того, длительное подавление кислотности может влиять на всасывание железа, кальция и витамина B₁₂, что важно при беременности, когда потребность в этих нутриентах повышена.

¶Итоговая позиция

Омепразол не относится к абсолютно противопоказанным при беременности препаратам, но и не считается средством первого выбора. В третьем триместре его применение возможно по строгим показаниям, при недостаточной эффективности других мер и под контролем врача. Самостоятельный приём без консультации специалиста не рекомендуется.