Неполная блокада правой ножки пучка Гиса¶

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) — это электрокардиографический феномен, при котором проведение электрического импульса по правой ножке пучка Гиса замедлено, но не прервано полностью. На электрокардиограмме (ЭКГ) это проявляется изменением формы комплекса QRS в правых грудных отведениях при сохранении нормальной или незначительно увеличенной его продолжительности. НБПНПГ относится к нарушениям внутрижелудочковой проводимости и в большинстве случаев является случайной находкой, не имеющей самостоятельного клинического значения.

¶Анатомические основы

Пучок Гиса — часть проводящей системы сердца, которая начинается от атриовентрикулярного узла и разделяется на левую и правую ножки. Правая ножка направляется к правому желудочку, где ветвится на более мелкие волокна Пуркинье, обеспечивающие быстрое распространение возбуждения по миокарду. Полное или частичное нарушение проведения по этой ножке изменяет последовательность охвата возбуждением правого и левого желудочков, что отражается на ЭКГ.

Термин «неполная» подразумевает, что импульс всё же достигает миокарда правого желудочка, но с задержкой. Это отличает НБПНПГ от полной блокады правой ножки, при которой проведение по ней прекращается.

¶Электрокардиографические признаки

Диагностика НБПНПГ строится на анализе ЭКГ в 12 отведениях. Основные критерии:

• продолжительность комплекса QRS составляет от 0,09 до 0,11 секунды (при полной блокаде — 0,12 секунды и более);
• в отведениях V1–V2 регистрируется форма комплекса типа rsr', rsR' или «двугорбый» зубец R;
• в отведениях V5–V6 и I наблюдается расширение зубца S;
• возможна деформация сегмента ST и зубца T в правых грудных отведениях.

Важной особенностью является то, что при НБПНПГ комплекс QRS остаётся уже 0,12 секунды. Именно этот количественный порог служит главным различием между неполной и полной блокадой правой ножки.

¶Причины возникновения

НБПНПГ может встречаться как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. Среди основных причин выделяют:

• Идиопатический вариант — у практически здоровых лиц, особенно молодого возраста; нередко носит врождённый характер;
• Перегрузку правого желудочка — при лёгочной гипертензии, хронической обструктивной болезни лёгких, тромбоэмболии лёгочной артерии;
• Ишемическую болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда;
• Миокардиты и воспалительные поражения миокарда;
• Кардиомиопатии и врождённые пороки сердца;
• Дегенеративные изменения проводящей системы, связанные с возрастом.

У части пациентов НБПНПГ выявляется после хирургических вмешательств на сердце, например после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки.

¶Клиническое значение

Сама по себе НБПНПГ не вызывает симптомов и не требует лечения. Она не приводит к нарушению гемодинамики, поскольку возбуждение правого желудочка всё равно происходит, пусть и с небольшой задержкой. В большинстве случаев феномен обнаруживается случайно при плановой электрокардиографии.

Однако НБПНПГ может служить маркером скрытой патологии. У пожилых пациентов она нередко сочетается с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. У молодых людей изолированная НБПНПГ чаще рассматривается как вариант нормы. Определённое значение имеет динамическое наблюдение: появление блокады впервые или её прогрессирование до полной может указывать на ухудшение состояния проводящей системы.

Отдельного внимания заслуживает связь НБПНПГ с некоторыми наследственными заболеваниями, в частности с болезнью Шагаса и рядом кардиомиопатий.

¶Дифференциальная диагностика

НБПНПГ необходимо отличать от:

• полной блокады правой ножки пучка Гиса;
• блокады передней или задней ветви левой ножки;
• синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и других синдромов преждевременного возбуждения;
• гипертрофии правого желудочка, при которой также возможна деформация комплекса QRS в правых отведениях.

Ключевым инструментом разграничения служит измерение ширины комплекса QRS и оценка его конфигурации в динамике.

¶Диагностика и тактика ведения

Основной метод выявления НБПНПГ — стандартная ЭКГ в 12 отведениях. При необходимости применяются:

• суточное холтеровское мониторирование ЭКГ;
• эхокардиография для оценки структуры и функции сердца;
• нагрузочные пробы;
• электрофизиологическое исследование в сложных случаях.

При изолированной НБПНПГ без сопутствующих заболеваний специфическое лечение не назначается. Тактика сводится к наблюдению и периодическому контролю ЭКГ. Если блокада связана с основным заболеванием, терапия направлена на его коррекцию. Имплантация электрокардиостимулятора при неполной блокаде правой ножки, как правило, не требуется.

¶Распространённость

НБПНПГ — одно из наиболее часто регистрируемых нарушений внутрижелудочковой проводимости. По данным различных исследований, её признаки выявляются у 2–5 % взрослых, а среди лиц старшего возраста частота возрастает. У детей и подростков неполная блокада правой ножки также встречается и в большинстве случаев расценивается как доброкачественная находка.

¶Прогноз

Прогноз при изолированной НБПНПГ обычно благоприятный. Феномен не влияет на продолжительность жизни и трудоспособность. Неблагоприятный прогноз связан не с самой блокадой, а с заболеванием, на фоне которого она возникла. Регулярное наблюдение у кардиолога позволяет своевременно выявить возможное прогрессирование нарушения проводимости.