Медико-экономическая экспертиза в системе ОМС¶

Медико-экономическая экспертиза в системе обязательного медицинского страхования — это контрольное мероприятие, проводимое страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС с целью проверки обоснованности объёмов, сроков и стоимости оказанной медицинской помощи, а также правильности применения тарифов и тарифных соглашений. Она относится к числу обязательных видов контроля в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) наряду с медико-экономическим контролем и экспертизой качества медицинской помощи.

¶Правовая основа

Основным нормативным актом, регулирующим проведение экспертизы, является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Порядок организации и проведения контроля детализируется приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Экспертиза проводится в рамках реализации территориальных программ ОМС и единых требований, устанавливаемых на федеральном уровне.

¶Цели и задачи

Медико-экономическая экспертиза направлена на:

• установление соответствия фактически оказанной помощи данным, отражённым в реестрах счетов;
• проверку обоснованности объёмов и кратности медицинских услуг;
• контроль правильности применения тарифов и коэффициентов;
• выявление случаев искажения сведений, влияющих на оплату;
• обеспечение целевого и рационального расходования средств ОМС.

Экспертиза не оценивает качество лечения как таковое — это задача экспертизы качества медицинской помощи. Предметом медико-экономической экспертизы являются преимущественно документарные и стоимостные параметры.

¶Субъекты и объекты

Субъектами проведения выступают страховые медицинские организации, а также территориальные фонды ОМС при осуществлении контроля за деятельностью самих страховщиков. Объектами проверки служат реестры счетов, предъявленные медицинскими организациями к оплате, и первичная медицинская документация, подтверждающая оказанные услуги.

¶Основания и порядок проведения

Экспертиза может быть плановой или целевой. Плановая проводится по выборке случаев из реестров счетов в установленные сроки. Целевая назначается при выявлении признаков нарушений, по жалобам застрахованных лиц или по запросам фонда. Сроки проведения ограничены: как правило, проверка осуществляется в течение месяца после поступления реестра, а при необходимости продлевается в установленном порядке.

По результатам оформляется акт, содержащий описание выявленных дефектов, их коды и суммы, подлежащие исключению из оплаты или возврату.

¶Типичные нарушения

Среди наиболее распространённых дефектов, выявляемых при медико-экономической экспертизе:

¶Значение и результаты

Медико-экономическая экспертиза служит инструментом финансового контроля и одновременно стимулом к повышению достоверности учёта в медицинских организациях. По её итогам применяются санкции: уменьшение оплаты, возврат средств, штрафы по условиям договора. Систематизация выявленных дефектов используется для корректировки тарифных соглашений и совершенствования информационного обмена между участниками системы ОМС. Медицинские организации вправе обжаловать результаты, в том числе через территориальный фонд или в судебном порядке.