Карцинома Меркеля: редкая опухоль кожи¶

Карцинома Меркеля — редкая агрессивная злокачественная опухоль кожи нейроэндокринного происхождения, развивающаяся из механорецепторных клеток Меркеля, расположенных в базальном слое эпидермиса. Заболевание характеризуется быстрым ростом, высокой частотой местных рецидивов и склонностью к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Опухоль впервые описана в 1872 году американским дерматологом Фридрихом Меркелем, однако её нейроэндокринная природа была установлена лишь в 1972 году Сирилом Токером, что закрепило современное название.

¶Эпидемиология

Карцинома Меркеля встречается редко: ежегодная заболеваемость составляет примерно 0,2–0,5 случая на 100 тысяч населения в странах с преимущественно светлокожим населением. Заболевание чаще диагностируется у лиц старше 65 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Существенный фактор риска — длительная инсоляция и иммуносупрессия (в том числе у реципиентов трансплантатов органов и при ВИЧ-инфекции). У пациентов с ослабленным иммунитетом риск выше в несколько раз, а течение болезни агрессивнее.

¶Этиология и патогенез

Выделяют два основных механизма развития опухоли:

• Вирусный путь. В большинстве случаев (до 80 %) в клетках опухоли обнаруживается полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV), интегрированный в геном. Вирус способствует онкогенезу через экспрессию T-антигенов.
• Ультрафиолетовый путь. Часть опухолей (особенно на открытых участках кожи) связана с накоплением мутаций под действием УФ-излучения и не содержит вируса.

Опухоль происходит из клеток Меркеля — механорецепторов, обеспечивающих осязание, либо из родственных стволовых клеток.

¶Клиническая картина

Типичная локализация — открытые участки кожи: голова и шея (около половины случаев), конечности, реже туловище. Опухоль проявляется как безболезненный быстрорастущий узел плотной консистенции, телесного, красноватого или синюшно-багрового цвета, нередко с изъязвлением. Из-за внешнего сходства с безобидными образованиями (киста, панариций, липома) диагностика часто запаздывает.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании гистологического и иммуногистохимического исследования биоптата. Характерные маркеры — цитокератин 20 (CK20) с точечным парануклеарным паттерном, а также нейроэндокринные маркеры (синаптофизин, хромогранин). Дифференциальную диагностику проводят с базальноклеточным и плоскоклеточным раком, меланомой, лимфомой. Для оценки распространения применяют ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов, компьютерную и позитронно-эмиссионную томографию, биопсию сторожевого лимфатического узла.

¶Лечение

Основной метод при локализованной форме — широкое хирургическое иссечение опухоли с соблюдением отступа в здоровых тканях. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы выполняют их удаление (лимфодиссекцию). Дополнительно применяют лучевую терапию, особенно при невозможности радикальной операции. При распространённом процессе используются иммунотерапевтические препараты — ингибиторы контрольных точек (например, анти-PD-L1), а также химиотерапию по платиносодержащим схемам. Иммунотерапия существенно улучшила прогноз у пациентов с метастатической формой.

¶Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент диагностики. При локализованной опухоли пятилетняя выживаемость достигает 60–80 %, при наличии регионарных метастазов снижается до 40–50 %, а при отдалённых метастазах не превышает 15–20 %. Рецидивы возникают у значительной части пациентов, поэтому требуется длительное наблюдение.

¶Значение

Карцинома Меркеля — модель для изучения вирусного канцерогенеза и роли иммунной системы в контроле опухолей. Благодаря редкой встречаемости заболевание включено в перечень орфанных (редких) болезней, что стимулирует разработку таргетных и иммунотерапевтических подходов.